Форма повторной онлайн консультации

ОБЯЗАТЕЛЬНО К ПРОЧТЕНИЮ!

Здравствуйте уважаемый владелец! Заполнение формы займет не более 5 минут.

Заполните пожалуйста данную форму ПОДРОБНО!

Чем более подробно вы расскажете о своем случае, тем более качественнее мы сможем вам помочь.

Если вы не знаете что ответить, то пишите то что наиболее всего подходит под ответ, не оставляйте поле пустым.

Если у вас есть результаты анализов или рекомендации других врачей, то отправить их вы сможете в конце формы.

После заполнения мы свяжемся с вами в то время, которое вы выбрали при онлайн записи.

Расскажите о причине вашего обращения

Ваш город

Кличка вашего питомца

Вид животного

Кошка

Собака

Крыса

Грызун (хомяк, шиншилла, морская свинка и другие грызуны)

Кролик

Хорек

Ежик

Другой вид (указать какой вид)

Свой вариант

Пол вашего питомца

Самка

Самец

Не знаю

Возраст вашего питомца (в годах)

Вес питомца (в кг) ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОЛЕ. От веса рассчитывается дозировка препаратов.

Как по вашему мнению изменилось состояние питомца по сравнению с последним приемом и назначенным лечением.

Состояние питомца сильно улучшилось

Состояние питомца скорее улучшилось

Состояние питомца осталось без изменений

Состояние питомца скорее ухудшилось

Состояние питомца сильно ухудшилось

Давали ли препараты? Если да, то какой препарат, в какой дозировке и с какого числа?

Какие препараты даете на данный момент? Просто перечислите список препаратов.

Здорово!

Вы молодцы, осталось совсем не много до заполнения формы.

В этом блоке нужно загрузить фотографии и видео вашего питомца.

Прикрепите качественное фото того места, которое беспокоит питомца. Можно прикрепить несколько фотографий.

Прикрепите качественное видео того места, которое беспокоит питомца. Можно прикрепить несколько видео.

Если у вас есть назначения другого врача, анализы то прикрепите их. Можно прикрепить несколько файлов (если нет, нажмите далее)

Ваше имя

Номер телефона

Введите ваш e-mail

Я согласен с политикой конфиденциальности и обработкой персональных данных